"Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 10.06.2011 N 21026)
В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2010, N 50, ст. 6601), пунктом 5.2.100.82 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 2, ст. 244; N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 12, ст. 1427, ст. 1434; N 33, ст. 4083, ст. 4088; N 43, ст. 5064; N 45, ст. 5350; 2010, N 4, ст. 394; N 11, ст. 1225; N 25, ст. 3167; N 26, ст. 3350; N 31, ст. 4251; N 35, ст. 4574; N 52, ст. 7104; 2011, N 2, ст. 339), в целях совершенствования порядка выдачи и оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, приказываю:
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2011 N 624н утвержден Порядок выдачи листков нетрудоспособности.
1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.
Установить, что бланк листка нетрудоспособности является защищенной полиграфической продукцией со степенью защиты уровня "В".
2. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим Приказом, и довести их до медицинских организаций.
3. Признать утратившими силу Приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 марта 2007 г. N 172 "Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности" (зарегистрирован Минюстом России 25 апреля 2007 г., N 9340), от 21 апреля 2010 г. N 259н "О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 марта 2007 года N 172 "Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности" (зарегистрирован Минюстом России 21 мая 2010 г., N 17308).
4. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 июля 2011 года.
5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Скворцову.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Утвержден
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 26.04.2011 N 347н
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2011 N 624н утвержден Порядок выдачи листков нетрудоспособности.
О рекомендациях по заполнению отдельных строк информационного поля листка нетрудоспособности см. письмо ФСС РФ от 15.07.2011 N 14-03-11/15-7481.
+-+ ————————————————— ||||||||||||||||||||||| ———
|З| | | ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ||||||||||||||||||||||| |
|А| | | ||||||||||||||||||||||| |
|П| | Матричный код | 001 234 567 891
|О| | | +-+ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|Л| | | первичный | | дубликат | | продолжение листка N | | | | | | | | | | | | |
|Н| | | +-+ +-+ нетрудоспособности +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|Я| | | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|Е| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|Т| ————————————————— +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|С| (наименование медицинской организации)
|Я| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|В| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|Р| (адрес медицинской организации)
|А| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Печать
|Ч| Дата выдачи | | |-| | |-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | медицинской
|О| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ организации
|М| (ОГРН)
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+ +-+
|М|Ф | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-| | |-| | | | | М | | Ж | |
|Е| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+ +-+
|Д| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ (Дата рождения)
|И|И | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|Ц| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|И| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+ +-+-+
|Н|О | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|С| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Причина +-+-+ +-+-+-+ +-+-+
|К| (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) нетрудоспособности код доп код код изм.
|О+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|Й| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | (место работы - наименование организации) Состоит на учете
|О| +-+ По +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ в государственных учреждениях +-+
|Р|Основное | | совместительству| | N| | | | | | | | | | | | | службы занятости | |
|Г————————+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+——————————+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|А| | | |-| | |-| | | | | | | |-| | |-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|Н| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|И| дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ
|З———————+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|А|по | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|Ц|ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|И|ду | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|И———————+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | возраст родственная связь ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход
| | (лет/мес.)
| ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
| | +-+ +-+
| |Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) да | | нет | |
| | +-+ +-+
| ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
| | +-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ ——————————
| |Отметки о нарушении режима | | | Дата | | |-| | |-| | | | | Подпись врача | |
| | +-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ ——————————
| —————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
| | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| |Находился в стационаре: с | | |-| | |-| | | | | по | | |-| | |-| | | | |
| | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ Печать
| ————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— учреждения
| | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ медико-
| |Дата направления в бюро МСЭ: | | |-| | |-| | | | | Освидетельствован в бюро МСЭ: социальной
| | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ экспертизы
| |Дата регистрации документов +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| | в бюро МСЭ: | | |-| | |-| | | | | | | |-| | |-| | | | |
| | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| | +-+ ————————————
| |Установлена/изменена группа инвалидности | | Подпись руководителя бюро МСЭ | |
| | +-+ ————————————
| | ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
| ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
| | С какого числа | По какое число | Должность врача |Фамилия и инициалы врача или| Подпись |
| | | | | идентификационный номер | врача |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+———————————————————
| | | |-| | |-| | | | | | |-| | |-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+————— |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+———————————————————
| | | |-| | |-| | | | | | |-| | |-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+————— |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+———————————————————
| | | |-| | |-| | | | | | |-| | |-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+————— |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ——————————————————————————————————————————+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+———————————————————
| | ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ
| | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| |С | | |-| | |-| | | | | Иное: | | | | | |-| | |-| | | | |
| | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Печать
| |Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N | | | | | | | | | | | | | медицинской
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ организации
| | ————————————————————
| |Подпись врача: | |
| | ————————————————————
+———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
|З+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+ +-+
|А| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Основное | | По совместительству | |
|П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+ +-+
|О| (место работы - наименование организации)
|Л| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
|Н|Регистрационный N | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | | Код подчиненности | | | | | |
|Я| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
|Е| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
|Т|ИНН нетрудоспособного: | | | | | | | | | | | | СНИЛС | | | |-| | | |-| | | |-| | |
|С| (при наличии) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
|Я| +-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ Печать
| |Условия исчисления | | | | | | | | | Акт формы Н-1 от | | |-| | |-| | | | | работодателя
|Р| +-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|А| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|Б|Дата начала работы | | |-| | |-| | | | |
|О| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|Т| +-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+
|О|Страховой стаж: | | | лет | | | мес. в т.ч. нестраховые периоды: | | | лет | | | мес.
|Д| +-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+
|А| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|Т|Причитается пособие за период: с | | |-| | |-| | | | | по | | |-| | |-| | | | |
|Е| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|Л|Средний заработок +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ Средний дневной +-+-+-+-+-+-+ +-+-+
|Е|для исчисления пособия: | | | | | | | | р | | | к. заработок | | | | | | | р | | | к.
|М| +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+
| |Сумма пособия: за счет +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ за счет средств +-+-+-+-+-+-+ +-+-+
| | средств | | | | | | | р | | | к. Фонда социального | | | | | | | р | | | к.
| | работодателя +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ страхования +-+-+-+-+-+-+ +-+-+
| | Российской Федерации
| | +-+-+-+-+-+-+ +-+-+
| |ИТОГО начислено | | | | | | | р | | | к.
| | +-+-+-+-+-+-+ +-+-+
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| |Фамилия и инициалы руководителя: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Подпись ___________
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| |Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Подпись ___________
| +- +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| |
——— ———
|
линия отреза
|за- ———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
|пол-| ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
|ня- | +-+ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ||||||||||||||||||||||
|ет- |первичный | | дубликат | | продолжение листка N | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||
|ся | +-+ +-+ нетрудоспособности +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 001 234 567 891
|вра-| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|чом |Ф | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|и | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Дата выдачи
|ос- | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ (фамилия, инициалы врача) +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|та- |И | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-| | |-| | | | |
|ет- | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|ся | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|в |О | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | N истории болезни | | | | | | | | | | |
|ме- | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|ди- | (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)
|цин-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ——————————————————————————
|ской| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|ор- +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ——————————————————————————
|га- | (место работы - наименование организации) расписка получателя
|ни- | +-+ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|за- |Основное | | По совместительству | | N | | | | | | | | | | | |
|ции | +-+ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|
