"Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 04.07.2011 N 21256)
В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2633), приказываю:
1. Утвердить:
форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска), согласно приложению N 1;
форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;
форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;
форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 4;
форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;
форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 6;
форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;
форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 8;
форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 9;
форму справки - расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 10.
Председатель Фонда
С.А.АФАНАСЬЕВ
Приложение N 1
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.
|
В +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
|
От +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)
|
Заявление
о выплате пособия (оплате отпуска)
|
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить
(оплатить):
+-+
- пособие по временной нетрудоспособности | |
+-+
+-+
- пособие по беременности и родам | |
+-+
+-+
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских | |
учреждениях в ранние сроки беременности +-+
+-+
- единовременное пособие при рождении ребенка | |
+-+
+-+
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |
+-+
+-+
- пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным | |
случаем на производстве или профессиональным заболеванием +-+
+-+
- отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период | |
лечения и проезда к месту лечения и обратно +-+
+-+ +-+
путем перечисления в кредитную организацию | | почтовым переводом | |
+-+ +-+
1 наименование банка: +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
счет N +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ БИК +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):
I. +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(Ф.И.О.)
II. Сведения о документе, удостоверяющем личность
+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
паспорт | | серия | | | | | N | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | | |
+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
временное удостоверение | | N | | | | | | | действует до | | | | | | | | | | |
личности +-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
иной документ | | серия | | | N | | | | | | | | действует до | | | | | | | | | | |
+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
III. Сведения о месте жительства (пребывания) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))
|
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:
I. Единовременного пособия при рождении ребенка:
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
справка ф. N 24 от | | | | | | | | | | | N | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
2 свидетельство о +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
рождении ребенка от | | | | | | | | | | | N | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
3 иной документ, +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
подтверждающий рождение | | | | | | | | | | | N | | | | | |
ребенка, от +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
справка от другого родителя +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
о неполучении пособия от | | | | | | | | | | | N | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
решение об +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
установлении | | | | | | | | | | | N | | | | | |
опеки от +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
решение об +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
усыновлении от | | | | | | | | | | | N | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
|
договор о передаче ребенка +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
на воспитание в приемную семью от | | | | | | | | | | | N | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:
свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым
осуществляется уход,
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
от | | | | | | | | | | | N | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
решение об установлении +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
над ребенком опеки от | | | | | | | | | | | N | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
4 иной документ, подтверждающий +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
рождение ребенка, от | | | | | | | | | | | N | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении)
+-+ +-+
предыдущего ребенка (детей) | | либо свидетельство о его (их) смерти | |
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+
справка от отца | | матери | | обоих родителей | | о неполучении пособия
+-+ +-+ +-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
от | | | | | | | | | | | N | | | | | | от | | | | | | | | | | | N | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
|
5 справка о неполучении +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+
пособия по другим местам работы от | | | | | | | | | | | N | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+
+-+ +-+ +-+
Постоянное проживание | | работа | | в зоне с правом на отселение | |
+-+ +-+ +-+
+-+
в зоне отселения | |
+-+
+-+
в зоне с льготным социально-экономическим статусом | |
+-+
Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования
Российской Федерации данных, указанных в заявлении
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| | | | | | | | | | |
_____________________________________________ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|
