"Об утверждении формы заявления о возмещении в 2011 году страхователю, зарегистрированному в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации, находящихся на территории субъектов Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, произведенных расходов на оплату предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно - курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 29.07.2011 N 21514)
В соответствии с пунктом 4 Положения об особенностях возмещения расходов страхователя в 2011 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2633), приказываю:
Утвердить по согласованию с Фондом социального страхования Российской Федерации форму заявления о возмещении в 2011 году страхователю, зарегистрированному в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации, находящихся на территории субъектов Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, произведенных расходов на оплату предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, согласно приложению.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 июля 2011 г. N 709н
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
|
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
от | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(полное наименование страхователя в соответствии
с учредительными документами)
|
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(регистрационный номер страхователя)
+-+-+-+-+-+
| | | | | |
+-+-+-+-+-+
(код подчиненности)
|
Заявление
о возмещении в 2011 году страхователю,
зарегистрированному в территориальных органах
Фонда социального страхования Российской Федерации,
находящихся на территории субъектов Российской Федерации,
участвующих в реализации пилотного проекта, произведенных
расходов на оплату предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и профессиональных
заболеваний работников и санаторно-курортного
лечения работников, занятых на работах
с вредными и (или) опасными
производственными факторами
|
В соответствии с Положением об особенностях возмещения расходов
страхователя в 2011 году на предупредительные меры по сокращению
производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников в
субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,
утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля
2011 г. N 294, прошу возместить расходы на предупредительные меры в сумме
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
| | | | | | | | | | руб. | | | коп.,
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
произведенные мною в пределах суммы, разрешенной согласно приказу
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
от ____________ г. N ____ путем перечисления в кредитную организацию:
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
наименование банка: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | БИК | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|
К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие фактически
произведенные расходы (указать какие):
|
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|
Руководитель
_________________________________ _____________ ___________________
(наименование страхователя) (подпись) (Ф.И.О.)
|
"__" ________________ 2011 год
|
Главный бухгалтер ___________________ _____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
|
Документы представлены в полном объеме, проверены и приняты
_________________________________ _____________ ___________________
(должность ответственного лица (подпись) (Ф.И.О.)
территориального органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации)
|
_______________________
(дата приема заявления)
|
