"Об утверждении формы заявки на поставку лекарственных препаратов для медицинского применения в целях реализации в субъектах Российской Федерации мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.07.2011 N 21500)
В соответствии с пунктом 2 Правил передачи лекарственных препаратов для медицинского применения в целях реализации в субъектах Российской Федерации мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1235 "О финансовом обеспечении за счет средств федерального бюджета мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 2, ст. 396), приказываю:
1. Утвердить форму заявки на поставку лекарственных препаратов для медицинского применения в целях реализации в субъектах Российской Федерации мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения согласно приложению.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 июля 2011 г. N 747н
Заявка на поставку лекарственных
препаратов для медицинского применения в целях реализации
в субъектах Российской Федерации мероприятий, направленных
на обследование населения с целью выявления туберкулеза,
лечения больных туберкулезом, а также профилактических
мероприятий в учреждениях государственной и муниципальной
систем здравоохранения *
_________________________________________________
(субъект Российской Федерации)
на период с ____________ по _____________ 20__ года
(месяц) (месяц)
___________________________________________________________________________
реквизиты учреждения государственной и муниципальной систем
здравоохранения - получателя лекарственных препаратов
(ИНН, КПП, ОКАТО, точный юридический и фактический
адреса, контактное лицо, телефон)
|
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
| N | Международное |Лекарственная| Единицы |Число зарегистри-|Потреб- |Остаток |Итоговая |
|п/п|непатентованное| форма |измерения |рованных больных,|ность в |лекарст-|потреб- |
| | наименование | с указанием |(таблетка,|которых планиру- |лекарст-|венных |ность в |
| |лекарственного |дозировки или| капсула, |ется пролечить в |венных |препара-|лекарст- |
| |препарата ** |концентрации,| флакон и |рамках мероприя- |препара-|тов (по |венных |
| | | объема | т.д.) |тий, направленных|тах для |состоя- |препара- |
| | | | |на обследование |медицин-|нию на |тах (раз-|
| | | | |населения с целью|ского |дату |ница граф|
| | | | |выявления тубер- |примене-|формиро-|6 - 7), в|
| | | | |кулеза, лечения |ния, в |вания |единицах |
| | | | |больных туберку- |единицах|заявки),|измере- |
| | | | |лезом, а также |измере- |в едини-|ния, ука-|
| | | | |профилактических |ния, |цах из- |занных в |
| | | | |мероприятий в уч-|указан- |мерения,|гр. 4 |
| | | | |реждениях госу- |ных в |указан- | |
| | | | |дарственной и му-|гр. 4 |ных в | |
| | | | |ниципальной сис- | |гр. 4 | |
| | | | |тем здравоохране-| | | |
| | | | |ния | | | |
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
| | | | | | | | |
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
|
————————————————————————————————
* Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
формируется на основании информации, предоставленной руководителями
противотуберкулезных учреждений субъекта Российской Федерации и
муниципальных образований.
** В соответствии с Перечнем закупаемых за счет бюджетных
ассигнований федерального бюджета лекарственных препаратов для медицинского
применения в целях реализации в субъектах Российской Федерации мероприятий,
направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза,
лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий в
учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения,
утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 N 166н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации от 1 апреля
2011 года N 20385).
|
Исполнитель __________ __________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.) (телефон с кодом города; E-mail)
|
Руководитель
органа исполнительной
власти субъекта
Российской Федерации __________________ __________________________
(подпись) М.П. (Ф.И.О.)
|