В целях обеспечения возможности для застрахованных лиц удобного использования бумажного полиса обязательного медицинского страхования, включая возможность компактного сложения его, с 1 августа 2012 года вводится в обращение усовершенствованный бланк бумажного полиса обязательного медицинского страхования.
Прошу довести указанную информацию до медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Врио председателя
С.А.КАРЧЕВСКАЯ
Приложение
См. данный графический объект в формате PDF.
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————
| —————————— |
| | Герб | ПОЛИС обязательного |
| | России | медицинского страхования |
| —————————— |
| |
| |
| |
| фамилия |
| |
| имя |
| |
| отчество (при наличии) |
| |
| дата рождения, пол срок действия * |
| |
| подпись застрахованного лица |
| |
| (-+-+-) |
| | |О| | |
| +-+-+-+ |
| |П| |М| Рисунок |
| +-+-+-+ не приводится |
| | |С| | |
| (-+-+-) |
| |
| * Не указывается для застрахованных лиц, постоянно проживающих|
|в Российской Федерации. |
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————
| 1. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ |
| название страховой медицинской |
| организации (филиала) |
| ___________________________________________________________ |
| адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) |
| ______________________________________ /____________/ М.П. |
| ф.и.о. представителя страховой подпись |
| медицинской организации (филиала) |
| |
| 2. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ |
| название страховой медицинской |
| организации (филиала) |
| ___________________________________________________________ |
| адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) |
| ______________________________________ /____________/ М.П. |
| ф.и.о. представителя страховой подпись |
| медицинской организации (филиала) |
| |
| 3. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ |
| название страховой медицинской |
| организации (филиала) |
| ___________________________________________________________ |
| адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) |
| ______________________________________ /____________/ М.П. |
| ф.и.о. представителя страховой подпись |
| медицинской организации (филиала) |
| |
| 4. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ |
| название страховой медицинской |
| организации (филиала) |
| ___________________________________________________________ |
| адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) |
| ______________________________________ /____________/ М.П. |
| ф.и.о. представителя страховой подпись |
| медицинской организации (филиала) |
| |
| 5. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ |
| название страховой медицинской |
| организации (филиала) |
| ___________________________________________________________ |
| адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) |
| ______________________________________ /____________/ М.П. |
| ф.и.о. представителя страховой подпись |
| медицинской организации (филиала) |
| |
| 6. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ |
| название страховой медицинской |
| организации (филиала) |
| ___________________________________________________________ |
| адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) |
| ______________________________________ /____________/ М.П. |
| ф.и.о. представителя страховой подпись |
| медицинской организации (филиала) |
| |
| 7. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ |
| название страховой медицинской |
| организации (филиала) |
| ___________________________________________________________ |
| адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) |
| ______________________________________ /____________/ М.П. |
| ф.и.о. представителя страховой подпись |
| медицинской организации (филиала) |
| |
| 8. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ |
| название страховой медицинской |
| организации (филиала) |
| ___________________________________________________________ |
| адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) |
| ______________________________________ /____________/ М.П. |
| ф.и.о. представителя страховой подпись |
| медицинской организации (филиала) |
| |
| 9. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ |
| название страховой медицинской |
| организации (филиала) |
| ___________________________________________________________ |
| адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) |
| ______________________________________ /____________/ М.П. |
| ф.и.о. представителя страховой подпись |
| медицинской организации (филиала) |
| |
| 10. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ |
| название страховой медицинской |
| организации (филиала) |
| ___________________________________________________________ |
| адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) |
| ______________________________________ /____________/ М.П. |
| ф.и.о. представителя страховой подпись |
| медицинской организации (филиала) |
| ———————————————————————————————————————————————————————————— |
| |
| 00 00 0000000 |
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————
|
if (typeof(_banners) == 'undefined')
_banners = [];
_banners.push({zone:4, use_flash:1});
