"Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.08.2012 N 25076)
В соответствии с Правилами единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 52, ст. 6577; 2012, N 23, ст. 3022), приказываю:
1. Утвердить формы:
заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 1;
расписки-уведомления о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 2;
решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 3;
решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации об отказе в назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 4;
решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 5;
справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о страховом стаже застрахованного лица и размере получаемой им пенсии согласно приложению N 6.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 февраля 2010 г. N 66н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 марта 2010 г. N 16723).
Министр
М.А.ТОПИЛИН
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя ___________________ Отчество (при наличии) ____________________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
+-+ +-+
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате) | | муж. | | жен.
+-+ +-+
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________
серия, номер ______________________ дата выдачи ___________________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
___________________________________________________________________________
жительства)
Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
___________________________________________________________________________
пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией
места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации 1 ____________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства __________________
___________________________________________________________________________
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации
2 _______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
Телефон ___________________________________________________________________
Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):
+-+
| | трудовой пенсии по инвалидности;
+-+
+-+
| | трудовой пенсии по случаю потери кормильца;
+-+
+-+
| | пенсии по государственному пенсионному обеспечению;
+-+
+-+
| | трудовой пенсии по старости;
+-+
+-+
| | страховой части трудовой пенсии по старости, установленной
+-+ в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона
от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном
обеспечении в Российской Федерации".
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку
в соответствующем квадрате):
+-+
1) | | через кредитную организацию
+-+
путем зачисления на счет N ____________________________________________,
открытый в _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________;
(указывается полное наименование кредитной организации)
+-+
2) | | через организацию федеральной почтовой связи (сделать отметку в
+-+ соответствующем квадрате):
+-+
| | путем вручения на дому по адресу ____________________
+-+
_______________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)
+-+
| | путем вручения в кассе организации;
+-+
+-+
3) | | через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:
+-+
_______________________________________________________________________:
(указать полное название организации, занимающейся доставкой
пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)
+-+
| | путем вручения на дому по адресу ____________________
+-+
_______________________________________________________________________,
(указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
+-+
| | путем вручения в кассе организации.
+-+
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель
недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица;
доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя) 3 (нужное подчеркнуть):
фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
__________________________________________________________________________;
жительства)
адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
__________________________________________________________________________;
пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией
места пребывания)
адрес места фактического проживания в Российской Федерации 4 ____________
__________________________________________________________________________;
(почтовый адрес места фактического проживания)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя ____________________________________________________
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____________
серия, номер _____________________ дата выдачи ____________________________
орган, выдавший документ _________________________________________________;
документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование ______________________________________________________________
номер _____________________________ дата выдачи ___________________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица,
ее представляющего ________________________________________________________
___________________________ ____________________________________________
(дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица
(его представителя))
|
1 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
2 Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.
3 Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.
4 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
Расписка-уведомление о регистрации заявления
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
|
