АКТ О ПРИЧИНАХ И ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ АВАРИИ

        НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ, ПРОИЗОШЕДШЕЙ "__" __________ 20__ ГОДА

    1.  Состав комиссии технического расследования причин аварии, созданной

на основании ____________________________ N ____ от "__" _________ 20__ г.:

                    (указать форму

             распорядительного документа)

Председатель: _____________________________________________________________

                             (должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: ___________________________________________________________

                ___________________________________________________________

                             (должность, фамилия, инициалы)

    2. Сведения о владельце опасного объекта:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (наименование организации, ее организационно-правовая форма, ИНН,

       адрес места нахождения, фамилия, имя, отчество (при наличии)

     руководителя организации, адрес места фактического осуществления

      деятельности, телефон, факс с указанием кода, адрес электронной

        почты, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

      предпринимателя, ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального

             предпринимателя, телефон, факс с указанием кода,

                         адрес электронной почты)

    3. Место аварии и характеристика опасного объекта:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (адрес места нахождения опасного объекта, сведения об изготовлении

      опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год изготовления,

      заводской номер), учетный номер и дата его учета (при наличии),

  данные о времени ввода в эксплуатацию, проектные данные и соответствие

  проекту; изменения проекта и их причины, режим работы до возникновения

    и во время аварии (утвержденный, фактический, проектный); сведения

     об авариях, происходивших ранее на данном опасном объекте; оценка

  соблюдения требований и условий эксплуатации, замечаний и рекомендаций,

   данные по результатам оценки соответствия; оценка состояния опасного

                          объекта перед аварией)

    4.   Сведения   о   договоре  страхования  гражданской  ответственности

владельца  опасного  объекта  за  причинение  вреда  в результате аварии на

опасном объекте:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (указываются сведения о наличии договора, серия и номер договора, дата

      заключения и срок действия договора, наименование страховщика,

                       страховая сумма по договору)

    5.  Квалификация обслуживающего опасный объект персонала, руководителей

и специалистов, ответственных лиц, причастных к аварии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, документ, подтверждающий

           получение профессиональной квалификации, прохождение

                         аттестации (при наличии)

    6. Обстоятельства аварии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (описываются обстоятельства (в том числе время) аварии и сценарий

     ее развития (последовательность событий), действия обслуживающего

           персонала и должностных лиц и другие обстоятельства)

    7. Факторы, приведшие к аварии и ее последствиям:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (выявленные в ходе технического расследования недостатки эксплуатации,

   проекта, конструкции, изготовления и монтажа оборудования, явившиеся

  предпосылками аварии или затруднявшие ее ликвидацию, а также нарушения

           требований нормативных документов, установленных норм

                          и правил эксплуатации)

    8. Сведения о причинении вреда в результате аварии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (указывается информация о повреждении оборудования опасного объекта,

   сведения о потерпевших (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные

  документа, удостоверяющего личность, и контактная информация (телефон,

    адрес электронной почты (при наличии)) и причинении вреда их жизни,

      здоровью и имуществу, характер вреда, причиненного конкретному

        потерпевшему, предварительный диагноз), в том числе в связи

       с нарушением условий жизнедеятельности, иной вред; совокупный

                        размер причиненного вреда)

    9.  Технические  и  организационные  причины  возникновения аварии и ее

развития:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (указываются на основании изучения технической документации, осмотра

             места аварии, опроса очевидцев и должностных лиц,

                          экспертных заключений)

    10. Лица, ответственные за причиненный потерпевшим вред:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указываются лица, действия (бездействие) которых привели к аварии, какие

        требования нормативных документов не выполнены или нарушены

                             конкретным лицом)

    11.   Мероприятия   по   устранению   причин  аварии  и  предупреждению

возникновения аварий:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (излагаются меры по устранению причин возникновения аварии

  и предупреждению аварий, сроки выполнения мероприятий, а также сведения

             о лицах, ответственных за выполнение мероприятий)

Техническое    расследование    причин    аварии    проведено   в    период

с _______________________ по _______________________

                               (число, месяц, год)

Приложение:  (приводится  опись материалов расследования аварии с указанием

количества листов)

Подписи         Председатель: _________________________________

                                  (фамилия, инициалы, дата)

                Члены комиссии: _______________________________

                                   (фамилия, инициалы, дата)

                                _______________________________

                                   (фамилия, инициалы, дата)

Приложение N 2. Извещение об аварии на опасном объекте (лифте, подъемной платформе для инвалидов, пассажирском конвейере (движущейся пешеходной дорожке, эскалаторе (за исключением эскалаторов в метрополитенах) (Форма)

                  ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ

     (лифте, подъемной платформе для инвалидов, пассажирском конвейере

        (движущейся пешеходной дорожке, эскалаторе (за исключением

                       эскалаторов в метрополитенах)

                (необходимую информацию отметить знаком X)

    4.  Характеристика  опасного  объекта  (марка/модель, изготовитель, год

изготовления, заводской номер) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    5.  Сведения о владельце опасного объекта (наименование организации, ее

организационно-правовая  форма,  ИНН, адрес места нахождения, фамилия, имя,

отчество  (при  наличии),  ОГРНИП,  адрес  места жительства индивидуального

предпринимателя, адрес места фактического осуществления деятельности) _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    6.    Наличие    договора    обязательного    страхования   гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате

аварии на опасном объекте:

 - есть (страховщик, номер и дата договора) ________________________

 - нет

    7.  Место  аварии  (адрес  с указанием подъезда здания, этажа, уровня и

иных   сведений,  позволяющих  идентифицировать  место  аварии  на  опасном

объекте) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    8. Наличие потерпевших:

 - с причинением вреда жизни, здоровью  *  __________________________

 - с причинением вреда имуществу

    --------------------------------

     *  Указать количество потерпевших, из них - погибших.

    9. Обстоятельства аварии и ее последствия _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись ________________

___________________________________________________________________________

Принял(а):    фамилия,    инициалы,    должность,   территоральный   орган

Ростехнадзора, телефон, подпись ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и время приема извещения _____________________________________________

Причина  задержки  передачи  информации  в  установленный срок (указать при

задержке более 24 часов) __________________________________________________

__________________________________________________________________________".